340億ドルの医薬品割引がメディケイドの費用を数十億ドル押し上げている経緯

連邦政府による3,400億ドル規模の医薬品価格制度の急速な拡大は、特にマネージドケアプランが処方薬の給付を監督している州において、メディケイド予算に大きな影響を及ぼしています。

新しい分析によると、3,400億件の割引薬に対する不適格な請求により、州が数十億ドルものメディケイド還付金を失い、処方薬補償の純費用総額が上昇していることが明らかになりました。

2025年4月、BRGの研究者は、340億ドルの医薬品価格プログラムに基づいて製薬会社に契約薬局との協力を義務付ける州法が州のメディケイドプログラムにどのような影響を与える可能性があるかを調査したレポートを発表しました。

報告書によると、これらの法律により、メディケイドの年間支出がさらに12億ドル増加し、そのうち4億3,700万ドルが州予算に直接配分される可能性があるという。

7月の更新では、3,400億ドル規模のプログラムがメディケイドに与える全体的な財政的影響を詳しく調べています。

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メディケイド・ドラッグ・リベート・プログラム（MDRP）は、低所得のアメリカ人の医薬品費を削減するために連邦政府と州が採用している重要なメカニズムです。

MDRPの下では、製薬会社はメディケイド受益者に調剤された外来薬に対してリベートを支払うことが義務付けられています。

これらのリベートは法定計算式に基づいて計算されるため、特にブランド医薬品の場合、医薬品の定価を上回ることがよくあります。

各州がリベートを徴収し、それを連邦政府と共有します。各州が留保する割合は、連邦医療援助率（FMAP）によって異なります。

ただし、MDRPの主な制限は、重複割引が禁止されていることです。つまり、製薬会社は、すでに3,400億円の割引価格で販売されている医薬品に対してメディケイドのリベートを支払う必要がありません。

3,400億円規模のプログラムが拡大するにつれて、メディケイドへの財政的影響も大きくなりました。特に、3,400億円の割引価格で購入した医薬品がメディケイド・マネージド・ケア・プランに基づいて払い戻される場合はなおさらです。

州が3,400億ドルの割引を含む実際の購入費用で薬局に払い戻すサービス料（FFS）モデルとは異なり、マネージドケアプランは通常、事前に交渉された料金に基づいて薬局に払い戻しを行います。

これらのレートは割引価格である3,400億ドルを上回ることが多く、対象となる事業体や契約薬局に利益をもたらす医薬品マージンを生み出しています。その結果、メディケイドのリベート収入の損失は相殺されず、州および連邦予算にかかる全体的な費用負担が増大しています。

このリベートの損失はますます懸念されるようになり、カリフォルニアやニューヨークなどの州では、処方薬の補償範囲をマネージドケアシステムから外すようになっています。メディケイド医薬品給付のマネージドケア管理を引き続き許可している州では、340Bプログラムの財政的影響は、メディケイド加入者に対する3,440億種類の医薬品の使用に関する地域の政策に左右されます。

最近の影響モデルでは、3,400億ドルの価格設定プログラムが適用されなかった場合、マネージドケアの受益者に対するメディケイドのリベートは、2024年には65億ドル高かったと推定されています。

連邦政府の 42 億ドルのシェアを調整すると、各州は 23 億ドルのリベート収入の直接損失に直面することになります。最も大きな打撃を受けたのはペンシルベニア州、イリノイ州、マサチューセッツ州で、それぞれ2億6,500万ドル、2億3,800万ドル、1億9,000万ドルの損失を出しています。

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